PRK, LASEK, LASIK, femtoLASIK, SMILE… i cała reszta
W świecie komercjalizacji usług medycznych pojawiło się w ostatnich latach tyle różnych nazw metod laserowej korekcji wzroku, że dla pacjenta nie sposób za nimi nadążyć. Dlaczego tak się dzieje? Dlatego, że nowa technologia, na wprowadzenie której kiedyś mogło sobie pozwolić tylko kilka wiodących placówek medycznych w kraju, zrobiła się dostępna dla większej ilości ośrodków okulistycznych. Łatwiej wprowadzić to, co już jest opracowane i sprawdzone z różnych stron – i od strony wyników leczenia, i od strony finansowej – ryzyko jest po prostu mniejsze. Z drugiej strony, kiedy z tej stosunkowo nowej technologii korzysta znacznie więcej ośrodków laserowej korekcji wzroku, trzeba jakoś “wyróżnić się z tłumu”. Zmieniona, chwytliwa nazwa istniejącej procedury korekcji wzroku pozwala wyróżnić się na rynku usług, działając tak, jak każdy inny chwyt marketingowy (a jeszcze lepiej ją opatentować, aby inni nie mogli jej użyć!). Osobiście nie podoba mi się taka praktyka, bo to jest po-prostu „mydlenie oczu” pacjentom. Placówka medyczna nie powinna kopiować z hipermarketów przeróżne dodatki w rodzaju „super-hiper laser mega wow”, żeby przekonać pacjenta do tego, że tylko i wyłącznie w tej placówce, tylko ta metoda z tą niezwykłą nazwą, z takim jedynym w swoim rodzaju „know how”, jest najlepsza na całym świecie.
Doktorze, jaka metoda laserowej korekcji wzroku jest najlepsza?
Pamiętam jak zaczynaliśmy zabiegi laserowej korekcji wzroku metodami PRK oraz LASIK w latach 1999-2000. W Polsce były wtedy dwa albo trzy lasery excymerowe na cały kraj, a metoda LASIK była zupełnie nową technologią. Jednakże każda metoda w laserowej korekcji nazywała się tak, jak ją nazwał odkrywca, i oficjalnie na całym świecie nazwa była wszędzie taka sama. Teraz w samym tylko Wrocławiu mamy 5 ośrodków wykonujących laserową korekcję wzroku i prawie każda z nich ma inne nazwy tych samych metod… Jak w tym się nie pogubić?
Jak się rozwijała laserowa korekcja wzroku
Wada wzroku jest wadą układu optycznego gałki ocznej. Jak zmienić układ optyczny w najmniej skomplikowany i najbardziej bezpieczny sposób? W naszym oku największą rolę w ogniskowaniu obrazu grają dwa elementy: rogówka (czyli przednia powierzchnia w centrum oka, za którą znajdują się tęczówka i źrenica) i soczewka wewnątrz gałki. Jeżeli uda się zmienić zdolność skupiającą tych elementów oka – skorygujemy wadę wzroku i będziemy dobrze widzieć bez pomocy okularów. Soczewka znajduje się wewnątrz gałki ocznej i wymaga poważnej ingerencji, bo dostęp do niej jest trudniejszy. Łatwiej więc jest korygować rogówkę, która znajduje się na powierzchni oka i jest łatwo dostępna. Dlatego pierwsze prace nad metodami korekcji wad wzroku polegały na poszukiwaniu najbardziej skutecznych sposobów zmiany kształtu rogówki.
W latach 80-ch i 90-ch ubiegłego wieku bardzo popularnym zabiegiem dla krótkowidzów była „keratotomia radialna”. Wykonując radialne nacięcia mikro-nożem (prawie tak, jak tniemy tort, tylko nie na całą grubość i nie dotykając strefy centralnej – źrenicy) można było skutecznie „spłaszczyć” kształt rogówki (pod warunkiem, że była wystarczająco wypukła oraz odpowiedniej grubości). Wadą tej metody było ryzyko jej wykonania (nie daj Boże drgnie ręka operatora!) oraz dalece niedokładna przewidywalność wyników. Poza tym nie każda wada mogła być skorygowana – tylko krótkowzroczność (i tylko z niewielkim astygmatyzmem). Nie było mowy o dokładności – prawie wszystko „na oko” i według własnego doświadczenia lekarza.
Pomimo tego chętnych zmniejszyć swoją wadę wzroku i chodzić bez okularów było tak dużo, że nauka i technologia w tej dziedzinie okulistyki bardzo szybko poszły do przodu. Już w latach 90-ch w klinikach na świecie pojawiły się pierwsze lasery excymerowe, przy pomocy których można było zmieniać kształt rogówki metodą fotoablacji. Zmiany kształtu rogówki w ten sposób były bardziej dokładne i przewidywalne niż kiedyś przy pomocy mikro-noża. Krótkowidz nareszcie miał metodę, która w kilka sekund „naprawiała” moc optyczną jego oka.
PRK i LASEK
Metoda miała nazwę PRK (PhotoRefractive Keratectomy). Polegała na tym, że najpierw trzeba było z powierzchni rogówki w strefie planowanych zmian (strefa ablacji laserowej) usunąć nabłonek – cieniusieńką warstwę komórek, około 1/10 całej grubości rogówki (podobnie do naskórka na skórze). Żeby ta warstwa zeszła łatwo, używano rozcieńczonego spirytusu. Kilkanaście sekund aplikacji spirytusowej – i nabłonek schodzi sam, łatwo i szybko! Laser w kilka sekund szlifuje rogówkę na tyle, na ile założono – i gotowe! Zostanie tylko gojenie – czyli na tej „zeszlifowanej” powierzchni rogówki powinien wyrosnąć nowy nabłonek, podobnie jak po otarciu skóry narasta nowy naskórek i powierzchnia zostaje zregenerowana.
Ale – w medycynie zawsze wcześniej czy później pojawia się słówko „ale” – zauważono, że im więcej dioptrii próbuje się skorygować, tym dłużej i gorzej idzie proces regeneracji rogówki. A czasami nabłonek w ogóle nie chciał regenerować tam, gdzie laser działał „zbyt mocno”. Oprócz tego – przy próbach korekcji wad z nawet niewielkim stopniem astygmatyzmu (czyli kiedy rogówką ma kształt nie idealnie okrągły, a eliptyczny, owalny) rogówka po zabiegu w ogóle odmawiała posłuszeństwa i w wyniku złego gojenia powstawały przymglenia. Ogólnie rzecz biorąc, tylko pacjenci z małą krótkowzrocznością mogli czuć się bezpiecznie przy tej metodzie, a sterydowe leki regenerujące nie zawsze skutkowały sukcesem.
Dlatego pojawiła się metoda LASEK (LAser SubEpithelial Keratomileusis). Przy tej metodzie nabłonek miał być nie „usuwany” jak przy PRK, a ostrożnie „ODsuwany”, a po laserowej ablacji z powrotem „rozłożony” na powierzchni rogówki. Nie wyrzucajmy dobrych rzeczy, które mogą się jeszcze przydać! Taki nieskomplikowany pomysł… Bardzo szybko jednak okazało się, że po zastosowaniu rozcieńczonego spirytusu ten „odsunięty” nabłonek nie za bardzo chce z powrotem na tej rogówce się „zadomowić”, czyli po prostu nie przyrasta do tej powierzchni z której został usunięty. Poza tym pojawiły się przypadki nieprawidłowego rozcieńczenia spirytusu, co bardzo zniechęciło lekarzy do jego stosowania, bo konsekwencją nieprawidłowego „procentu” alkoholu było uszkodzenie rogówki i jej przymglenie. Ten temat był mocno poruszany na kongresach okulistycznych, mówiono o niezbędnej kontroli procedury roztęczenia spirytusu przez pielęgniarki operacyjne, ale było to jednak „słabym punktem” w tej całkiem fajnej i prostej metodzie korekcji.
Pamiętam jak na jednym z kongresów ogólnoświatowych na początku lat 2000-ch, w przerwie pomiędzy wykładami przy moim stoliku gdzie piłam kawę usiadły dwie dziewczyny, okulistki z Włoch. Jedna z nich powiedziała: „Nie rozumiem o co chodzi z tym spirytusem, po co w ogóle go używać? Zauważyłaś może – jak użyjesz zbyt dużo znieczulających kropli Alcaine (powszechny sposób powierzchniowego znieczulenia rogówki) ten nabłonek schodzi bez problemu, jak pończocha!”. Ta „włoski pończocha” zasiadła w mojej głowie, i po powrocie do swojej kliniki zastosowałam ten sposób przy usuwaniu nabłonka. Bardzo szybko ustaliłam jak długo trzeba utrzymywać krople znieczulające na powierzchni oka, żeby nabłonek „chętnie” chciał się poddać, i od tamtych czasów szczęśliwie wykluczyliśmy używanie spirytusu w naszej klinice. Pomimo tego do dziś idą poszukiwania „eleganckiego” usunięcia nabłonka – od zastosowania lasera do różnych „maszynek” do usuwania. Trzymam się jednak pomysłu „włoskiej pończochy”, bo jest prosty, w doświadczonych rękach działa bez zarzutu, i nie wymaga ani wpływu dodatkowej energii lasera, ani mechanicznego zniszczenia.
Każdy operator używa tego, o czym został przekonany w praktyce, dlatego wymyślono tak dużo nowych nazw, żeby metoda powierzchownej ablacji PRK/LASEK brzmiała nowocześnie i inaczej. W ten sposób pojawiły się na przykład:
- EBK (Epi Bowman Keratomileusis) – oddzielenie nabłonka przy pomocy końcówki Epi-Clear, czyli scinanie nabłonka epi-keratomem;
- EPI-LASIK i TE-PRK – usunięcie nabłonka laserem;
- LASEK Wavefront – klasyczne usunięcie nabłonka alkoholem, ale po dodatkowym badaniu wavefront, które wykrywa nieregularności rogówki, ciała szklistego i soczewki. W przypadkach kiedy zachodzi podejrzenie takich nieregularności i tak trzeba to badanie zrobić, a indywidualny profil modelowania rogówki nie zawsze jest potrzebny;
- SMARTSurf ACE – moim zdaniem nazwa zbyt skomplikowana, ale może komuś się spodoba. Rekordy bije „smartsurface-trans prk touchfree” …to już zdecydowanie przesada, a tutaj też chodzi o usuwanie nabłonka laserem. Można kontynuować i dalej, ale chyba nie warto.
Podsumowując – wszystkie nazwy zawierające „prk”, „lasek”, „epi”, „surf”, „trans” – a będzie ich jeszcze więcej – dotyczą zabiegów powierzchownych, przy których laser ekscymerowy, zmieniając kształt rogówki, działa na jej powierzchni, i musi się ona po tych zmianach zregenerować – czyli osłonić się nowym nabłonkiem. Sukces w tej metodzie zależy od tego, czy prawidłowo policzono wartości wady do skorygowania oraz na ile nasza rogówka jest zdolna do prawidłowej regeneracji. Sam zabieg jest maksymalnie prosty, a jego skuteczność jest bardzo wysoka. Uważam, że to jest najlepsza metoda dla krótkowidzów z wadą poniżej −4,0 dioptrii, najlepiej z bardzo małym astygmatyzmem, albo i w ogóle bez niego. Nie jest to metoda „stara” – tak, ma swoje lata, ale używa się do niej laserów coraz nowszej generacji! Lasery w okulistyce zmieniają się błyskawicznie, ich możliwości rosną, tym niemniej metoda powierzchownej ablacji lasera pozostaje numerem 1 dla małych wad ze znakiem „minus” – małej i średniej krótkowzroczności.
Szczerze ją polecam dla takich grup zawodowych jak wojsko, policja, straż pożarna, sportowcy, wszyscy którym zależy na bezpieczeństwie wykonania oraz tym, kto może sobie pozwolić „na spokojnie” ją zaplanować – podczas urlopu, albo na zwolnieniu lekarskim. Najlepiej jest zrobić najpierw jedno oko i, podawając krople tak jak lekarz zaleca, obserwować regenerację oka przez pierwsze kilka dni. Jeśli wszystko idzie w dobrym kierunku: regeneracja nie szwankuje, a ostrość jest coraz lepsza, można zoperować drugie oko. Dlaczego nie polecam stosowanie metody powierzchownej na obu oczach jednego dnia? Właśnie dla bezpieczeństwa. To są małe wady, więc wymagania pacjenta co do wyników po zabiegu są najwyższe. Więc jedyne, co tu może pójść nie tak, to gojenie. Jak możemy wykluczyć ryzyko nieadekwatnego gojenia? Chociażby pytając o ogólne choroby i inne dolegliwości. Ale ostatecznie pozostaje nam zrobić zabieg na jednym oku i obserwować, czy rogówka w tej swojej pierwszej fazie „wynabłonkowania” (w pierwsze 3-4 doby po zabiegu), pod wpływem podawanych leków, goi się prawidłowo.
Ale co z innymi wadami? Niestety, w tak prosty sposób jak w metodach PRK/LASEK nie można się rozstać z wadami, gdzie laser musi pracować dłużej, mocniej zmieniając kształt rogówki – czyli dla krótkowzroczności powyżej −4,0 dioptrii, dla astygmatyzmu powyżej −1,5 dioptrii, oraz dla wad ze znakiem „plus” – dalekowzroczności oraz dalekowzrocznego astygmatyzmu. Dla tych przypadków trzeba było poszukać innej metody.
LASIK i femtoLASIK
W końcu wymyślono, że jeżeli rogówka protestuje i nie chce się wygoić przy bardziej skomplikowanych wadach po powierzchownej ablacji, to trzeba jakoś „ukryć” przelaserowaną powierzchnię rogówki jej własną tkanką. Czyli, na sferycznej powierzchni rogówki trzeba zrobić najpierw „klapkę” – płatek rogówki, a już pod nim laserować tak, jak sobie życzymy. Należy jednak ten płatek naciąć tak, żeby nie daj Boże nie odpadł i nie oderwał się podczas gojenia (czyli głównie przez pierwszy miesiąc po zabiegu). Powinien on być zrobiony na solidnej „podstawie”, która musi znajdować się pod górną powieką. Wymyślono więc mikrokeratom – maszynkę z ruchomym mikroostrzem, która ma za zadanie przyssać się do powierzchni oka, unieruchomić go na 15 sekund swojej pracy i wykonać cięcie płatka zadanej grubości oraz średnicy.
Zabieg otrzymał nazwę LASIK (LAser-assisted in SItu Keratomileusis). W latach 90-ch znacznie zwiększył on możliwości chirurgii laserowej (a w Polsce dopiero po wprowadzeniu w roku 1999 przez nasz zespół lekarzy na Dolnym Śląsku!). Przy wystarczającej grubości i odpowiednim kształcie rogówki metoda LASIK pozwoliła na korekcję krótkowzroczności średniego i dużego stopnia, astygmatyzmu, oraz nareszcie miała zadowalające wyniki przy dalekowzroczności – najbardziej skomplikowanych wadach ze znakiem „plus”.
Ale! …znowu ale… Kłopoty i ryzyko tego zabiegu dotyczyły głównie tego pierwszego etapu, stworzenia płatka rogówki. Przy standardowych kształtach oka i dobrej jakości mikrokeratomach zabiegi nie były trudne, jednak na rogówkach zbyt wypukłych lub za płaskich, lub za mocno eliptycznych – czyli kiedy kształt odbiegał od standardowego, ryzyko powikłań przy tworzeniu płatka niestety istniało. A powikłania w chirurgii laserowej powinny być bliskie zera. W rękach doświadczonego chirurga ryzyko oczywiście było znikome, ale popularność zabiegów laserowej korekcji cały czas wzrastała i trzeba było mieć pewność, że nawet lekarz bez dużego doświadczenia powinien czuć się bezpiecznie wykonując LASIK. W ciągu 20 lat na światowym rynku chirurgii laserowej pojawiały się bardzo różne rodzaje mikrokeratomów. W końcu jednak przyznano, że największy stopień bezpieczeństwa może dać nie mikrokeratom, a laser femtosekundowy, który tnie światłem.
Zatem, obecnie najbardziej rozpowszechnioną metodą jest femtoLASIK. Zabieg wykonuje się na dwóch laserach: płatek rogówki (podobny do tego, jaki robi się mikrokeratomem) wykonuje laser femtosekundowy (trwa to około 15 sekund), a zmianą kształtu rogówki dalej zajmuje się laser ekscymerowy, taki sam jakiego używa się w zabiegach powierzchownych (trwa to od kilku do kilkunastu sekund w zależności od tego, ile dioptrii mamy). Grubość płatka jest bardziej dokładna, można ją zmieniać dowolnie wedle potrzeby, tworzyć płatek taki, jaki chcesz – wszystko w twoich rękach. A najważniejsze jest to, że lekarz czuje się podczas zabiegu bardziej bezpiecznie. W każdym momencie jest w stanie przerwać zabieg jeśli coś poszło nie tak, bez konsekwencji dla pacjenta. Można nie zrobić płatka bo nie ma odpowiednich warunków (czasem jest bardzo głęboki oczodół, zbyt niski łuk brwiowy, który ogranicza dostęp i inne rzadko spotykane sytuacje), ale zrobić go źle, nieprawidłowo nie można. Do femtoLASIKu możemy zakwalifikować oczy ze średnim oraz dużym stopniem krótkowzroczności, astygmatyzmem, oraz wady ze znakiem „plus” – dalekowzroczność i astygmatyzm dalekowzroczny. Możemy operować dwoje oczu na raz, jednego dnia (i większość pacjentów tak i robi), bo ostre widzenie zazwyczaj jest już następnego dnia po zabiegu. Oczywiście, powinny być spełnione i inne kryteria kwalifikacyjne – kształt rogówki i jej grubość (z tego korzystamy, laserując rogówkę!), stabilność wady, stan całego oka, wiek, ogólny stan zdrowia i inne. Na sukces zabiegu według tej metody składa się to, jak stworzyliśmy płatek, jak policzyliśmy wadę refrakcji do usunięcia oraz gojenie rogówki i płatka.
Płatek, dopóki nie jest przyrośnięty do tej nowej przelaserowanej powierzchni, lubi wysychać, oraz nie powinien być ruszany z miejsca swojego ułożenia. Dlatego trzeba po zabiegu regularnie podawać krople i pilnować żeby nie trzeć, ani nie uderzyć oko. Z każdym dniem jego stabilność się zwiększa, ale do miesiąca po zabiegu nie wolno trzeć oko, narażać na wysychanie przy długiej pracy przy monitorach, czy innym wysiłku wzrokowym, tudzież przebywać w zanieczyszczonym powietrzu. Z uwagi na ryzyko infekcji nie wolno korzystać z basenu, sauny, trzeba odstawić makijaż rzęs oraz brzegów powiek. Podobne ograniczenia mamy również po zabiegach powierzchownych typu PRK/LASEK (oraz wszystkich ich odmianach).
SMILE
A co z tymi, kto nie jest w stanie pilnować niedotykania oczu, przeraża go, że w nocy niechcący uderzy się w oko bo śpi niespokojnie, albo musi bardzo szybko wrócić do pracy i nie potrafi oderwać się od komputera, lub bez makijażu nie wychodzi z domu? Co z tymi, co chcą dziś zrobić zabieg, jutro pojawić się na kontroli, a potem polecieć na drugi koniec świata ignorując wszelkie zasady bezpieczeństwa i nie martwić się o to, że coś wpadnie w oko i będzie trzeba tam solidnie „pogrzebać”?
Dla takich specjalnie wymagających stworzono metodę SMILE (SMall Incision Lenticule Extraction). Celem tej metody było „uciec od cięcia płatka”. Jak zrobić to samo co mamy w metodzie LASIK (czyli zmienić kształt rogówki pod tkanką własną), ale uniknąć cięcia płatka? Możliwość lasera femtosekundowego polega na tym, że umie ciąć w głębi tkanki, nie naruszając jej powierzchni. To pozwala dwoma cięciami w warstwach rogówki wyciąć mikrosoczewkę takiej mocy, jakiej wymaga wada, a następnie wydostać ją z wnętrza rogówki. Tym samym laserem robi się 4-milimetrowe nacięcie, które prowadzi do tych warstw i daje operatorowi możiwość wejść tam mikroszpatułką i tę „wyrzeźbioną” laserem mikrosoczewkę z tych warstw wydostać. Pomysł genialny, bo wszystko jest wewnątrz rogówki i to wewnętrzne nacięcie powinno regenerować się znacznie łatwiej – jest w środku rogówki, mniej wysycha, a jak pacjent zapomni i włoży palec do oka, to nic na tej powierzchni nie poruszy, nie przesunie, ani nie pomarszczy.
Ale! Znowu… ten palec lepiej żeby był jednak czysty, bo nawet 4 mm to jest rana, a przestrzeń wewnątrz rogówki i tak powinna się prawidłowo wygoić. Współpraca z pacjentem przy tej metodzie podczas zabiegu powinna być na najwyższym poziomie, bo laser musi wykonać 3 ciecia (przód i tył tej mikrosoczewki + małe 4 mm cięcie dostępu do niej), i zajmuje to średnio około 40 sekund. Laser pracuje przez szkło kontaktowe, które podczas zabiegu musi ściśle dotykać powierzchni rogówki. Ruch głowy i oka podczas tej procedury powinien być wykluczony. Czyli pacjent musi trzymać okiem zadany kierunek (zielone mrugające światło), oddychając spokojnie, nie ruszając się, około 40-45 sekund. Mnóstwo technologii użyto, żeby kontrolować w tym bardzo ważnym momencie stabilność pozycji gałki. Jeśli w te 40 sekund coś przerwie ciągłość procedury korekcji, w większości przypadków można ją kontynuować, ale nie zawsze. Co jeśli nie można? Zostaniemy przy swojej wadzie, rogówka się wygoi, i można ewentualnie po kilku miesiącach spróbować wykonać zabieg, używając innej metody, która nie wymaga od pacjenta utrzymywania pozycji oka przez tak długi czas.
Czy metoda SMILE jest „prosta i bezpieczna”, tak jak się pisze w zachęcających artykułach, promujących tę metodę? To zależy – jest ona niewątpliwie bardziej wymagająca co do umiejętności oraz doświadczenia operatora. Wymaga zrozumienia i pełnej współpracy od pacjenta. Jest stworzona tak naprawdę dla średnich i wysokich wad ze znakiem „minus”, czyli krótkowzroczności, najlepiej bez astygmatyzmu (albo z bardzo nieznacznym astygmatyzmem). Nie można niestety użyć SMILE do korekcji wad ze znakiem „plus” – dalekowzroczności, bo nie da się „uwypuklić” rogówkę tym sposobem. SMILE można polecić tym, którzy mają wady krótkowzroczne od −3,0 D wzwyż, a zwłaszcza tym, którzy chcą szybko wrócić do monitorów czy makijażu i nie martwić się dotykaniem oka. Przy mniejszych wadach szkoda tak utrudniać korekcję, a ponadto nie jest łatwo wyciągnąć z wnętrza rogówki cieniusieńką mikrosoczewkę. W metodzie SMILE rogówka również regeneruje przez około 1 miesiąc i również trzeba przez ten czas podawać krople. SMILE nie uchroni też przed wahaniami ostrości wzroku podczas gojenia rogówki.
Zabieg korekcji laserowej wady wzroku – jakiej metody byśmy nie użyli – zawsze będzie się opierał na tym, jak ta procedura była wykonana, jak rogówka regenerowała po korekcji, oraz jak w tych nowych warunkach zmian w układzie optycznym nasz mózg odbiera te nowe doświadczenia. Jeśli nic nie zawiodło – mamy dobrą ostrość wzroku i cieszymy się, dopóki nasz układ optyczny nie zacznie się starzeć.
Na koniec tego nadzwyczajnie długiego wywodu chcę odnotować, że w kwalifikacji pacjenta na zabieg laserowej korekcji oczu muszą być uwzględnione nie tylko niezbędne parametry gałki ocznej, ale i mnóstwo innych cech/parametrów jego życia – wiek, ogólny stan zdrowia, zawód który wykonuje na co dzień, przyzwyczajenia, hobby… Czasem na wybór metody wpływa tylko rodzaj wady (np. dalekowzroczność oraz astygmatyzm dalekowzroczny można korygować tylko metodą LASIK/FEMTO-LASIK), a innym razem wada pacjenta może być zakwalifikowana do wszystkich istniejących metod w korekcji laserowej (np. krótkowzroczność −3,5 D) i decydującym czynnikiem w wyborze metody będzie dysponowanie większym/mniejszym czasem na dojście do dobrej ostrości, ilość kontroli po zabiegu, ryzyko przy sportach kontaktowych, suchość rogówki, wiek, ogólny stan zdrowia, charakter pracy, itd.
Trzeba sobie uświadomić, że nie ma jednej, najlepszej metody dla wszystkich. Wybór metody to decyzja, w której pomaga lekarz kwalifikujący na podstawie analizy wszystkich parametrów budowy gałki ocznej, oraz uwzględniając wiele innych cech wpływających na funkcjonowanie naszego układu optycznego.